ENFERMEDAD DE CHAGAS
las tripanosomiais son enfermedades producidas por parasitos protozoarios hemoflagelados del genero tripanosoma. Cuvas especies mas importantes para el ser humano causan dos enfermedades diferentes, la tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño y la tripanosomiasis americana o enfermedad de chagas.
La TRIPANOSOMIASIS
AMERICANA o”
enfermedad de Chagas”, es producida, por el Tripanosoma
cruzi, un protozoario que logra actuar también como
parásito intracelular sin flagelo. Se ha definido parasitemia humana y animal
por otra especie, elTripanosoma
rangeli, en focos localizados de América Central, pero no se han detallado
sintomatologías o signos clínicos atribuibles a su infección. Tiene importancia
en el diagnóstico diferencial, ya que puede confundirse fácilmente con el
T.cruzi con el que comparte reservorios y con el que tiene muchas
características en común visto al microscopio.
La forma
aguda de la enfermedad se observa habitualmente en niños y las expresiones
crónicas aparecen en etapas
posteriores de la vida. La enfermedad
aguda se presenta con fiebre,
malestar general, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. En el
sitio de entrada de la infección puede existir reacción local inflamatoria (chagoma) que dura hasta 8 semanas y que si
aparece en la cara puede dar lugar al conocido como “signo
de Romaña”, que
consiste en la aparición de edema palpebral unilateral, muy característico de
la enfermedad. Sin tratamiento la enfermedad aguda puede
evolucionar y complicarse, por ejemplo con la aparición de
miocarditis o meningoencefalitis.
Etiología
La enfermedad de Chagas
se origina a partir de la infección con el parásito protozoario Trypanosoma
cruzi, miembro de la familia tripanosomatidae . La mayoría de las cepas de este
parásito se pueden clasificar en 2 grupos principales, T. cruzi I y T. cruzi
II, que incluso se pueden dividir en diversos linajes (p. ej., T. cruzi IIa).
Los linajes tienden a asociarse a determinadas especies de huéspedes, aunque
esta relación no es absoluta.
Transmisión y ciclo de vida
La enfermedad de Chagas es una
enfermedad transmitida por vectores, principalmente insectos triatóminos,
también llamados insectos redúvidos, “escarabajos o insectos chupasangre”,
“insectos asesinos” o “vinchucas”. Más de 130 especies de estos insectos
parecen ser capaces de transmitir T. cruzi; Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus
se consideran las especies más importantes del género. El parásito generalmente
completa su ciclo de vida al realizar el ciclo entre una especie de insectos y
una especie de mamíferos con los que el insecto vive en estrecha relación. Los
huéspedes mamíferos incluyen especies silvestres, animales domésticos y
humanos. En su huésped mamífero, T. cruzi se puede encontrar en la sangre como
tripomastigotes (formas extracelulares no divisibles) y en células como
amastigotes (formas replicativas). Cuando un insecto succiona la sangre de un
mamífero infectado, ingiere los tripomastigotes. Luego de 2 a 4 semanas de
evolución, algunos de los parásitos migran al intestino posterior, donde se
transforman en tripomastigotes metacíclicos infecciosos. El insecto defeca
luego de alimentarse y libera los tripomastigotes en las heces. Estos parásitos
pueden ingresar al organismo del mamífero a través de las membranas mucosas o
lesiones cutáneas. Al rascarse, se pueden inocular los tripomastigotes en la
herida de la picadura o permitir que los parásitos ingresen a través de los
rasguños. Las especies de insectos triatóminos que muestran defecación tardía
luego de alimentarse tienen menos probabilidades de transmitir la enfermedad de
Chagas, que las especies que defecan sobre el huésped. Los humanos y los
animales también se pueden infectar si ingieren el insecto o alimentos crudos
que contienen heces de insectos. Existen 3 ciclos básicos en la transmisión de
T. cruzi. En el ciclo selvático (salvaje), este organismo realiza el ciclo
entre las especies silvestres y los insectostriatóminos que habitan en
ambientes selváticos. Los humanos y los animales domésticos se infectan
ocasionalmente cuando entran en contacto con estos insectos en el hábitat
natural. En ciertas circunstancias, los insectos también pueden invadir los
hogares o dependencias cuando son atraídos por la luz, el calor o determinados
olores, y pueden contaminar los alimento. Los insectos triatóminos silvestres
también pueden ser transportados accidentalmente a los hogares de los humanos.
El ciclo selvático es responsable de relativamente pocos casos de enfermedad de
Chagas. Es el único ciclo en EE. UU. También existe un ciclo de transmisión
doméstica en México y partes de Centroamérica y Sudamérica. En este ciclo,
algunos insectos vectores han colonizado adobes primitivos, pastos y casas con
techos de paja, lo que ocasionó la transmisión entre humanos e insectos. Entre
las especies importantes del ciclo doméstico se incluyen Triatoma infestans, T.
dimidiata y Rhodnius prolixus. Los ciclos de transmisión entre insectos y
animales domésticos (ciclos peridomésticos) también generan la oportunidad de
que el parásito infecte a humanos. T. cruzi no se propaga entre mamíferos por
contacto casual; sin embargo, se puede transmitir directamente a través de la
sangre (p. ej., en una transfusión) y en donación de órganos. Los carnívoros pueden
adquirir este organismo cuando comen presas infectadas. La transmisión vertical
se ha registrado en perros y otros animales, tanto por vía intrauterina como a
través de la leche. La transmisión a través de la leche es muy poco frecuente
en los humanos, pero la transmisión transplacentaria puede ocurrir en cada
embarazo, y durante todas las etapas de la infección. Las infecciones
adquiridas en laboratorios generalmente ocurren cuando los parásitos entran en
contacto con las membranas mucosas o lesiones cutáneas, o se inocula
accidentalmente a través de lesiones producidas al pincharse con una aguja,
pero también es posible la transmisión por aerosoles en este entorno.
IMPORTACIA EN SALUD PUBLICA
1.
OBJETIVO GENERAL
Identificar el
comportamiento epidemiológico de la enfermedad de Chagas para establecer
medidas de promoción, prevención y control del evento.
2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Establecer y
fortalecer el sistema de notificación en todos los casos de la enfermedad de
Chagas configurados en el presente protocolo para el territorio nacional.
Establecer y mantener actualizado el sistema de información y el análisis delos
datos. Definir y ejecutar estrategias de intervención operativa (inmediata) en
los casos agudos, para eliminar los focos, establecer mecanismos de transmisión
e identificar la presencia de brotes.
Identificar los
principales factores de riesgo involucrados en la transmisión para orientar las
estrategias de promoción, prevención y control. Orientar al paciente hacia los
diferentes niveles de atención en el sistema de salud para garantizar el acceso
al tratamiento y al manejo de las complicaciones derivadas del mismo y de la
enfermedad. Disminuir la morbi-mortalidad de la enfermedad por medio de la
detección temprana y tratamiento etiológico oportuno de casos humanos.
3.
De la Vigilancia y Control Vectorial
Implementar la
vigilancia entomológica para establecer focos de infestación por triatominos y
la infección por T. cruzi en poblaciones rurales y urbanas y definir
factores de riesgo relacionados con los diferentes ecotopos de transmisión.
Interrumpir la
transmisión de T. cruzi en áreas en donde existen vectores domiciliados
o peri domésticos. Investigar la susceptibilidad de diferentes especies de
triatominos a insecticidas piretroides Desarrollar
metodología de control para vectores no domiciliados.
4.
De la Vigilancia Serológica de T. cruzi.
Realizar la
vigilancia serológica a través del análisis periódico de la seroprevalencia de
infección por T. cruzi reportada por los Laboratorios de la Red nacional
(bancos de Sangre, órganos y sus respectivas redes), con el fin de interrumpir
la transmisión transfusional y por trasplantes. Realizar tamizaje a todo niño
menor de 18 años de zonas endémicas, y una vez confirmado el diagnóstico de
infección realizar tratamiento etiológico de la enfermedad garantizando que la
vivienda esté libre de triatominos. Realizar tamizaje a las mujeres en embarazo
en su último control prenatal o en el momento del parto, que vivan en
municipios endémicos o que provengan de zonas en donde hayan estado expuestas a
los triatominos y hacer seguimiento a los hijos de mujeres seropositivas con el
objetivo de establecer diagnóstico de Chagas congénito, y una vez confirmado el
diagnóstico de infección en el niño, suministrar el tratamiento etiológico de
la enfermedad.
5.
IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL EVENTO
ü 4.1.1.
Caracterizacion Epidemiologica
La enfermedad de
Chagas ó tripanosomiasis americana es una infección causada por un parasito
flagelado denominado Trypanosoma cruzi, y es llamada así como reconocimiento
a su descubridor el brasileño Carlos Chagas.
La Organización
Panamericana de la Salud estimó para el año 2005, que el agente causal de la
enfermedad había causado en los países endémicos de las Américas,
pertenecientes a las iniciativas subregionales para la prevención y control de
la enfermedad, 7.694.500 de infectados (tasa de prevalencia del
1,44%), que se
producen 41.200 casos nuevos anuales por transmisión vectorial (tasa de
incidencia del 0,008%) y que existen 108.595.000 de personas en riesgo de
infectarse en zonas endémicas (1). Además, se estima también que en lasAméricas,
existirían cerca de 2 millones de mujeres en edad reproductiva infectadas por T.
cruzi, de las cuales entre 4 a 8% transmitirían la infección al feto por
vía transplacentaria, y consecuentemente nacerían anualmente unos 15.000 niños
con Chagas congénito. La mayoría de ellos asintomáticos o paucisintomáticos, lo
que plantea un desafío de eficacia, eficiencia y oportunidad a los servicios de
salud (2). La prevalencia de tripanosomiasis en Colombia se ha estimado entre
700.000 y 1.200.000 habitantes infectados y 8.000.000 individuos en riesgo de
adquirir la infección, de acuerdo con la distribución geográfica y las especies
rectoras descritas en la fase exploratoria del “Programa Nacional de
Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas”, que comenzó
oficialmente desde el año 1.996, por iniciativa del Ministerio de Salud y la
participación de Centros de Investigación Nacionales con experiencia en la
problemática de la enfermedad(3). El
objetivo del programa fue establecer la situación epidemiológica de la
enfermedad en el país, y con base en la información sobre distribución de los
vectores, índices de infestación domiciliaria, índices de prevalencia de
infección en escolares y condiciones de vivienda, realizar la estratificación
de municipios y la priorización de acciones de control. En total se estratificaron
539 municipios de 15 departamentos del país en áreas de alto, medio y bajo
riesgo de infección. Los resultados de la encuesta entomológica confirmaron
que los principales vectores de tripanosomiasis americana, adaptados a hábitats
humanos son en orden de importancia: Rhodnius prolixus, Triatoma
dimidiata, Triatoma venosa y Triatoma maculata. Según
la distribución de las especies de triatominos en los departamentos endémicos
para la enfermedad, los más comprometidos son: Amazonas, Arauca, Casanare,
Boyacá, Cesar, Cundinamarca, Magdalena, Santander, Norte de Santander, Tolima,
Huila y Meta. En las regiones endémicas de Colombia ha habido
registro de perros, primates, armadillos, zarigüeyas, ratas y murciélagos
infectados con T. cruzi y otros tipos de tripanosomas, que pueden jugar un
papel importante en la conexión de los ciclos selváticos y domiciliarios del T.
cruzi. En todas las regiones del país, excepto en el macizo central, se han
encontrado tripanosomas en animales salvajes. Estadísticas recientes, del año
2005, señalan que el número de infectados en Colombia es de 436.000 (tasa de
prevalencia de 0,956%), el número de nuevos casos anuales de transmisión
vectorial es de 5.250 (tasa de incidencia de 0,012%),los casos de Chagas
congénito anuales son 1.000 (incidencia de 0,104),el número de mujeres
infectadas entre los 15 y 44 años es de 107.800 casos, la población expuesta en
zona endémica es de 4.792.000,el número de cardiópatas es de 131.474 y la
prevalencia en donantes por banco de sangre es de 0,8%. Colombia en el año
1.995 reglamentó mediante la resolución 1738 el tamizaje obligatorio para la
enfermedad de Chagas de todas las unidades transfusionales en bancos de sangre
a nivel nacional. En el 2003, los bancos de sangre del país captaron 482.371
unidades, 99,91% de las cuales fueron analizadas para anti-
T.cruzi, resultando
reactivas el 0,42%(2024/481.936), Casanare presentó la mayor reactividad con el
7,2%(107/1.487), de los cuales se confirmaron como positivos 75 .Actualmente
el cumplimiento del tamizaje en Colombia está en el 100%, pero como las pruebas
disponibles en el mercado para la detección de T. cruzi no poseen
siempre sensibilidad del 100%, es posible suponer que no exista transfusión sanguínea
exenta de riesgo. La enfermedad de Chagas puede ser transmitida: I) de
forma vectorial; II) por transfusión sanguínea o trasplante de órganos; III)
verticalmente de la madre al feto dando lugar a la forma congénita; IV) como
resultado de accidentes de laboratorio y v) por vía oral a través del consumo
de alimentos contaminados.
6.
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
·
Generalidades
·
Agente etiológico Protozoo polimórfico parásito llamado Trypanosoma
cruzi, el cual debido a su diversidad genética, ha sido clasificado
en dos grandes grupos: T cruzi I y T. cruzi II(12).
Presenta dos fases de desarrollo en el reservorio:
Tripomastigote
metacíclico: es
la forma que infecta al vector a partir del reservorio, tiene forma fusiforme y
mide 12 a 30 μm, incluyendo el flagelo, presenta un gran núcleo central, con un
cinetoplasto grande y de ubicación subterminal en el extremo posterior.
Amastigote: intracelular,
vegetativo, es redondeado u ovoide sin flagelo, mide 1.5 - 4.0 μm. En él pueden
apreciarse el núcleo y el cinetoplasto, que forman nidos titulares o
seudoquistes intracelulares.
Las formas que se presentan en el vector son:
Epimastigote: observable también
en cultivos, es anterior al núcleo, muy cercano a él. La membrana ondulante es
pequeña y posee flagelo.
Tripomastigotes
metacíclicos: Formas
muy similares a los tripomastigotes sanguíneos, pero más cortos, finos y
activos, se derivan de los epimastigotes en este estadio no se reproducen. Se
eliminan en las heces de los triatominos y son la forma infectante a partir del
vector.
ü Modo de transmisión
Vectorial: Durante la picadura,
el insecto, defeca en la piel del hospedero, eliminando las formas infectantes
que penetran por rascado, por el orificio de la picadura o por soluciones de
continuidad existentes en la piel, por frotamiento sobre las mucosas
(conjuntival, nasal) del mismo hospedero o por ingestión.
Por hemotransfusión y
trasplante de órganos: Es la segunda fuente de transmisión de T. cruzi, todos
los componentes de la sangre son infectantes. La reactivación postrasplante,
puede darse desde el órgano donante en receptor sano ó al contrario, órgano
sano y receptor infectado, pues es dependiente de la inmunosupresión a la que
es sometido el paciente trasplantado. Este tipo de infección genera cuadros
clínicos atípicos pero generalmente se puede identificar el parásito por
métodos directos
Por vía
transplacentaria: El
principal mecanismo de transmisión vertical es el transplacentario y puede
ocurrir en cualquier fase de la enfermedad materna: aguda o crónica (7). La
infección es posible en cualquier etapa del embarazo, pero no obligada. En
lactantes, sin puerta de entrada y sin seguridad de exposición a pitos, debe
considerarse la transmisión transplacentaria. La posibilidad de infección del
hijo por la leche de madre que padece la enfermedad de Chagas ha sido verificada
clínicamente y cuenta con ratificación experimental. Sin embargo, muchos
especialistas en eltema consideran que es un riesgo remoto. No obstante, es
prudente que el hijo de una mujer que sufre enfermedad de Chagas aguda, no sea
amamantado por su madre.
Transmisión oral: Ocurre por ingestión
de las heces o de los triatominos infectados con el parasito. contaminación con
utensilios usados para la preparación de los alimentos o en la manipulación del
cadáveres de mamíferos infectados, consumo de sangre o carne mal cocida de
animales silvestres, contaminación de utensilios o alimentos a través del
contacto de insectos rastreros (cucarachas) o alados (moscas) contaminados con
heces frescas de triatominos en el ambiente. Se debe sospechar la forma de
transmisión oral cuando se identifiquen los siguientes hallazgos: Presencia
simultánea de dos o más casos agudos confirmados, con nexo epidemiológico entre
ellos Presentación de cuadro clínico severo Ausencia de triatominos
domiciliados o en el peri domicilio en el área de ocurrencia de los casos.
Por contaminación
accidental en el Laboratorio:
Ocurre por infección
accidental en laboratorios clínicos y de investigación, por manipulación de
pitos y animales infectados, cultivos de T. cruzi o material biológico
proveniente de enfermos graves o de animales infectados por manipulación sin adecuadas
medidas de bioseguridad (8). Estos pacientes deben recibir siempre tratamiento
profiláctico.
Por manejo de
animales contaminados: En algunas regiones colombianas es frecuente el consumo
de animales silvestres como armadillos o zarigüeyas y la infección se puede
adquirir mediante el contacto de lesiones en la piel con la sangre de estos
animales mientras son desollados y preparados para ser cocinados (8).
Por Reactivación de
la infección
Paciente con el
antecedente confirmado de infección con tripanosoma cruzi y con
inmunodepresión (por alguna de las siguientes situaciones: postranplante,
infección VIH, terapia inmunosupresora por cualquier causa), que presenta
clínica de agudización de la enfermedad de Chagas y evidencia de la presencia
de T. cruzi demostrada por examen parasitológico positivo.1
ü Periodo de incubación
Los períodos de
incubación son variables, dependiendo de la vía de transmisión, de las formas
infectantes del parásito, de la cepa, del inóculo y de la condición inmune del
paciente.
Vía oral: 3 a 22 días
Vía vectorial: 4 a 15 días.
Vía transfusional
sanguínea:
30 a 40 días o más.
Vía accidental: aproximadamente 20
días.
ü Periodo Extrínseco de
Incubación
El triatomino se
contamina cuando pica a un hombre o a un reservorio infectado con T. cruzi.
El periodo que transcurre entre la ingestión de sangre contaminada con el
parásito y la excreción de formas infectantes en heces oscila entre 10 a 20
días.
ü Vectores
Los vectores de T.
cruzi, conocidos en Colombia con el nombre popular de “pitos”, son insectos
hematófagos de la familia Reduviidae, subfamilia triatominae, los géneros más
importantes son: Rhodnius, Triatoma y Panstrongylus. Estos
insectos se desarrollan mediante metamorfosis incompleta, que comprende la fase
de huevo y pasa por cinco estadios ninfales hasta llegar a adulto. Todos los
estadios tanto hembras como machos son hematófagos estrictos y por tanto son
susceptibles de infectarse con T.
cruzi (7)(8). En Colombia la
especie más ampliamente encontrada en el domicilio es el Rhodnius prolixus;
otras especies encontradas son Triatoma dimidiata, Triatoma maculata,
Triatoma venosa y Panstrongylus geniculatus(3)(5). El Didelphys
marsupialis, un mamífero silvestre que suele habitar las aéreas urbanas y
periurbanas, se comporta como un vector por la eliminación de formas
metaciclicas del parásito en la orina y la posible contaminación de alimentos.
ü Reservorios
Además del hombre,
otros mamíferos, como animales domésticos peridomiciliarios (perros y gatos)
pueden ser excelentes reservorios del T. cruzi. Animales
domésticos no confinados pueden actuar como eslabones entre los ciclos de
transmisión silvestre y domiciliar. Las aves y los vertebrados de sangre fría
son refractarias al parasito (8). Algunas especies están asociadas a aves que
habitan en árboles y palmeras y otras a mamíferos terrestres silvestres como
zarigueyas, micos macacos y armadillos
FASES DE LA
ENFERMEDAD: AGUDA Y CRÓNICA
Fase Aguda
Una vez que la forma
infectante del parásito, tripomastigote metacíclico, penetra en el hospedero,
comienza a multiplicarse en el interior de las células fagocíticas como
amastigote dando origen a un gran número de parásitos, que pueden diseminarse
por vía hematógena a cualquier parte del organismo. Durante este periodo el
diagnóstico se hace por observación directa del parásito en sangre. En la
mayoría de los casos el período agudo es asintomático, pero en las personas
sintomáticas dura alrededor de 4 a 8 semanas e incluso se puede prolongar hasta
los 4 meses. El periodo de incubación del parasito es variable y entre otros
factores depende de la vía de transmisión. Si la penetración es por la
conjuntiva ocular, se produce el llamado signo de Romaña, que se caracteriza
por la aparición de edema bipalpebral unilateral, elástico e indoloro,
acompañado de coloración rojo-violácea de los párpados, congestión conjuntival
e inflamación de los ganglios linfáticos satélites preauriculares,
generalmente, pero también pueden estar comprometidos los parotídeos o
submaxilares; cuadro clínico que desaparece espontáneamente en dos o tres semanas.
Si la penetración fue a través de la piel, aparece el denominado chagoma de
inoculación, en cuyo caso se presenta como nódulo subcutáneo, redondeado,
eritematoso duro e indoloro acompañado de adenopatías y fiebre. Aunque la
afectación aguda es sintomática en aproximadamente el 1 al 10% de los casos, el
síntoma más característico es la fiebre, siempre presente, usualmente prolongada,
constante y no muy elevada (37,5 a 38,5°C), acompañada de fatiga, cefalea,
miocarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, hepatomegalia o
esplenomegalia, y adenopatías (8) (9). A veces ocurren erupciones cutáneas,
pérdida de apetito, diarrea o vómitos. En general, los síntomas persisten por 4
a 16 semanas dependiendo de la gravedad, y luego la mayoría desaparecen incluso
sin tratamiento etiológico sin dejar secuelas aparentes (8) (9). La mayoría de
las personas infectadas no buscan atención médica. En Colombia en el 2006 se
informaron 9 casos agudos, la totalidad presentaron fiebre, 5 astenia con
adinamia y 4 con hepatomegalia (10). La fiebre fue también frecuente en un
informe del mismo autor de 10 casos presentados en el periodo del 2002 al
2005(11)
Fase Crónica:
Ocurre después de la
fase aguda y se puede presentar sin manifestaciones clínicas, denominándose
forma indeterminada o latente de la infección, o con síntomas cuando se ha
instaurado un daño orgánico. En la fase crónica se presentan las formas:
indeterminada, cardiaca y digestiva.
La forma
Indeterminada es
la forma de la fase crónica de la enfermedad de Chagas sin manifestaciones
clínicas, que puede iniciarse luego de finaliza la fase aguda. En este período
no se expresa ninguna sintomatología o molestia. Esta forma puede durar de 10 a
20 años oprolongarse incluso por el resto de la vida, lo cual ocurre en el 70%
de los pacientes. El diagnóstico en esta fase se confirma mediante serología positiva
(anticuerpos IgG) en dos pruebas serológicas de principio diferente, en
ausencia de manifestaciones clínicas, de hallazgos electrocardiográficas compatibles
con cardiopatía chagásica crónica y con estudios radiográficos de tórax y
digestivos normales. En zonas endémicas en las que persiste la transmisión
vectorial, esas personas sirven de reservorio natural de la infección por T.
cruzi y contribuyen al mantenimiento del ciclo vital del parasito (7).Estos
pacientes pueden ser identificados mediante encuestas epidemiológicas y
tamizajes serológicos como los que se realizan en banco de sangre (8).
La forma cardiaca de
la fase crónica. La
cardiomiopatía chagasica es la consecuencia clínica más importante de la
infección por T. cruzi en nuestro país y se detecta clínicamente porque
las personas presentan manifestaciones de disnea, sensación de palpitaciones,
edemas, síncopes, eventos cerebro-vasculares y paro cardiaco (8).No se conocen
los factores que causan la transición de la forma indeterminada a la forma
cardiaca de la enfermedad (8). Entre los signos más tempranos de afectación
cardiaca está la aparición de alteraciones en el electrocardiograma (ECG), principalmente
bloqueo de rama derecha del haz de Hiss, y otras bradiarritmias, las cuales
pueden aparecer años antes que los síntomas. La baja prevalencia del bloqueo de
rama izquierda es un rasgo distintivo del cuadro electrocardiográfico de la miocardiopatía
chagasica (8). Las consecuencias clínicas más importantes de la cardiomiopatía
chagasica son: la insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas y la
tromboembolia. Las arritmias son probablemente la complicación más frecuente,
que lleva a la utilización de fármacos antiarrítmicos e incluso en muchas
ocasiones de implantación permanente de marcapasos. En otros casos, aún más
graves, la afectación de la función cardiaca progresa a una falla cardiaca, que
incluso puede llevar al requerimiento de un trasplante cardiaco.
La Forma digestiva. La destrucción de la
inervación neurovegetativa entérica causada por la infección por T. cruzi provoca
disfunción del sistema digestivo. Las alteraciones son más frecuentes en el
esófago y colon cursando con megaesófago y megacolon respectivamente. Esta forma
de la enfermedad ha sido descrita en las poblaciones al sur del ecuador (8) y
en Colombia no es frecuente. En las personas que presentan enfermedad de Chagas
crónica y que tienen un sistema inmunológico comprometido, entre ellas las que
han contraído el VIH/SIDA, terapia inmunosupresora, por trasplante ó
enfermedades autoinmunes; la enfermedad de Chagas puede ser grave y en ese caso
se conoce como reactivación. Las manifestaciones clínicas de la
reactivación pueden ser similares a las de la fase aguda aunque también pueden
presentarse formas atípicas como reactivación cerebral. Los signos y síntomas
clínicos más importantes relacionados con la enfermedad de Chagas y la
inmunosupresión son: la paniculitis, la meningoencefalitis y la miocarditis (8).
ü Diagnóstico
diferencial
En los casos agudos se tomarán en cuenta
otras entidades clínicas que pueden provocar alteraciones generales de
sistemas, órganos y vísceras, similares a las ocasionadas por el T. cruzi,
como son malaria, fiebre tifoidea, la mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis,
sífilis secundaria o terciaria, ricketsiosis, brucelosis, linfomas y
leishmaniasis visceral. Los signos de puerta de entrada de la infección se
diferenciarán con celulitis, conjuntivitis, trombosis de seno cavernoso,
picadura de insectos y lesiones traumáticas.
Para búsqueda activa
institucional se recomienda tomar en cuenta además de los anteriores
diagnósticos los siguientes con su respectivo código CIE 10: Fiebre de origen
desconocido (R50), Fiebre con escalofrío (R50.0), Fiebre persistente (R50.1),
Fiebre no especificada (R50.9), Edema no clasificado en otra parte (R60), Edema
localizado (R60.0), Edema generalizado (R60.1), Edema no especificado (R60.9),
Hepatomegalia y esplenomegalia no clasificadas en otra parte (R16),
Hepatomegalia, no clasificada en otra parte(R16.0), Esplenomegalia no
clasificada en otra parte(R16.1), Hepatomegalia con esplenomegalia no
clasificadas en otraparte(R16.2) , Ictericia (R17), Miocarditis (I40),
Miocarditis en enfermedades clasificadas en otra parte (I41), entre otras.
En los casos crónicos
el
diagnóstico diferencial se hace con todas las causas de miocarditis crónica y
arritmias y falla cardiaca (7).Se pueden tomar en cuenta los siguientes
diagnósticos con sus códigos: cardiomiopatía (I42), insuficiencia cardiaca
(I50), cardiomegalia (I51.7), entre otros.
ü RECOMENDACIONES
PARA EL DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
ü METODOS
DE DIAGNOSTICODA
CIONES
PARA EL DIAGNOSTICO POR LABORATORIO
ü Métodos
Parasitológicos Directos.
Son
aquellos en los que se busca detectar la presencia del parásito mediante observación
directa del tripomastigote metacíclico en sangre y están indicados en el
diagnóstico de la fase aguda de la enfermedad, principalmente cuando el paciente
esta febril y la parasitemia es elevada. Incluye los siguientes métodos:
Examen
directo de sangre fresca: Se toma una gota de sangre por punción digital,
se coloca entre lámina y laminilla y se observa al microscopio de luz con objetivo
de10X y 40X. Se buscan tripanosomas moviéndose vigorosamente. Es un método muy
sencillo que puede realizarse en un laboratorio con recursos mínimos.
Frotis o
Extendido de sangre periférica: Después de obtener una muestra
de sangre por punción capilar, se extiende una gota sobre una lámina coloreada
con Romanowski modificado, Giemsa o Wright. Se buscan los tripomastigotes metacíclicos
fijados, con sus estructuras características: forma alargada en C o en S, con
núcleo, cinetoplasto, flagelo y membrana ondulante. Es una prueba que permite
identificar la morfología del parasito pero presenta baja sensibilidad.
Gota
Gruesa: Es una técnica que utiliza métodos de coloración como los anteriormente
mencionados para visualizar el parasito pero con la ventaja que permite
concentrar varias capas de sangre, 20 a 30 en relación con el extendido de
sangre. Por el proceso al que es sometida la sangre, la morfología del parasito
puede verse un poco modificada. La sensibilidad de esta prueba es intermedia entre
los anteriores métodos y los de concentración como el microhematocrito y el Strout.
Esta prueba presenta ventajas si se utiliza en zonas donde coexiste transmisión
de malaria y de Chagas por la experiencia en su uso. La realización de la gota
gruesa como rutina en estas regiones para el diagnóstico de malaria en febriles
puede detectar casos agudos de enfermedad de Chagas (17).
Microhematocrito
o microstrout: Se obtiene una muestra de sangre en un tubo capilar o
microhematocrito heparinizado, centrifugarlo a 8.000-12.000 rpm y observar al
microscopio la interfase entre el plasma y los glóbulos rojos (la capa leucocitaria)
o pegando el capilar con una cinta a una lamina y dándole giros para observarlo,
en ambos casos con objetivo 40X buscando la presencia de tripomastigotes en
movimiento. Otra alternativa cuando el anterior procedimiento da negativo es
romperlo con mucha precaución al nivel de la interface y observar entre lámina
y laminilla o realizar un extendido para tinción con coloración con Romanosky.
Este método también se puede desarrollar en un laboratorio de cualquier nivel.
La técnica es una de las más sensibles, siendo ampliamente utilizada para
diagnosticar casos de Chagas congénito (20).
Técnica
de concentración de Strout: Se obtiene una muestra de sangre
(5-10 ml) sin anticoagulante, se deja que se forme el coagulo y se retraiga. El
suero obtenido se doble centrifuga, primero a baja velocidad (1.500 RPM) para eliminar
los glóbulos rojos restantes y luego a mayor velocidad (3.500 a4000 RPM) para concentrar
los parásitos en el sedimento (7). Finalmente se descarta el sobrenadante y a
partir del sedimento se realiza un montaje directo en fresco entre lámina y
laminilla para buscar el parásito o realizar un extendido para tinción con coloración.
De igual forma este método también puede ser desarrollado en un laboratorio de
cualquier nivel. Es una de las técnicas más sensibles porque utiliza el mayor
volumen de sangre y permite concentrar los parásitos. Los métodos de
concentración presentan mayor sensibilidad (> del 95% desde que no
hayan transcurrido más de 30 días del inicio de los síntomas) que el examen
en fresco (85%) y están recomendados cuando este ultimo sea negativo (21).
En la fase aguda ante la presencia de síntomas por más de 30 días los métodos
de concentración deberán ser los métodos seleccionados (17).Entre los 30
y 60 días del inicio de la fiebre la positividad es menor y depende del número de
veces, del número de tubos y de la realización en picos febriles. Después de
los 60 días no se considera fase aguda, y es prácticamente imposible
encontrar parásitos sea por examen en fresco o por técnicas de
concentración (22).
Métodos
Parasitológicos Indirectos.
El
xenodiagnóstico, el hemocultivo y la inoculación de animales de laboratorio con
T. cruzi son los métodos parasitológicos indirectos (23). El principio
de estos métodos es mejorar la sensibilidad diagnostica mediante la
multiplicación de los parásitos en el vector (xenodiagnóstico) o en un medio de
cultivo apropiado (hemocultivo) o en animales de laboratorio. La sensibilidad
del xenodiagnóstico y el hemocultivo en la fase aguda son similares a los
métodos directos llegando al 100% y en la fase crónica son del 20 al 50%(7).Para
las indicaciones de uso en la práctica clínica remitirse a la guía clínica del Ministerio
de la Protección Social (17)
Xenodiagnóstico:
Consiste en alimentar con sangre del paciente a vectores en estadio
3° o 5°, libres de infección y criadas en el laboratorio. El xenodiagnostico
es natural cuando los triatomino se alimentan directamente del paciente dejándolos
durante 30 minutos para que obtengan la sangre, utilizando 40 ninfas distribuyéndolas
de 10 por cada recipiente de madera o de plástico, protegidos con tela de
filtro y colocados sobre la piel del paciente durante 30 minutos, se recomienda
repetir este procedimiento una o dos veces más, con intervalo de un mes. El
procedimiento es artificial cuando la sangre del paciente es extraída por venopunción, heparinizada y colocada en recipientes
mantenidos a la temperatura corporal y con
membranas finas de latex, a través de las cuales los insectos se alimentan (17). Por razones éticas el uso del
método natural es restringido y se prefiere el
artificial, necesitándose una infraestructura de laboratorio de referencia (7). Este método no se recomienda para los
servicios de salud y su realización es solo
posible en algunos centros de investigación(17) .A los 30 y 60 días después de ser alimentados los triatominos, se examinan sus
heces e intestinos bajo el microscopio para
detectar tripomastigotes o epimastigotes del T. cruzi. No debe confundirse con Blastochritidia triatoma que
es un tripanosomátido morfológicamente similar
al epimastigote de T. cruzi. Igualmente, la presencia de T. rangeli, que también parasita al hombre
aunque no es patógeno, puede ser una fuente de
error en la lectura. En este caso, además de las heces deben examinarse también la hemolinfa y las glándulas
salivales del insecto para detectar T.
rangeli, al igual que el T. cruzi es un tripanosoma estercoráceo, es decir, que se desarrolla en el intestino del
insecto vector pero más tarde migra a las
glándulas salivales vía hemolinfa.
Hemocultivo: Para la realización de
este método se colectarán 3 ml de sangre con anticoagulante citrato de sodio,
de los pacientes probablemente infectados con T. cruzi y deberá ser
transporta a temperatura ambiente hasta llegar al
Laboratorio. Luego se
siembra en 2 tubos de medio de Tobie, bajo condiciones de esterilidad, para
comenzar el seguimiento y observación semanal, bajo microscopio invertido
durante seis meses hasta lograr el aislamiento del parásito y posterior
sostenimiento en medios de cultivo de la cepa obtenida. Para realizar el
cultivo se utilizan los medios líquidos tales como LIT (triptosa de infusión de
hígado) o BHI (infusión cerebro-corazón). La sensibilidad es semejante a la del
xenodignóstico, pero en nuestro medio en general se considera que no es
superior al 40% en la fase crónica (100% en la fase aguda) (17).Es de gran
utilidad en caso de Chagas congénito y en formas agudas de la enfermedad;
además es utilizado con frecuencia para incrementar la concentración de los
parásitos y obtención de antígeno para el diagnóstico serológico y molecular de
la enfermedad de Chagas.
Inoculación en
animales: No
es un método utilizado como diagnóstico de rutina, especialmente por limitantes
como la necesidad de un bioterio con animales isogénicos susceptibles a T.cruzi,
tales como los ratones Balb C o A/Sn, sin embargo es de gran utilidad en
laboratorios de investigación con interés en el estudio experimental de cepas.
. Métodos
moleculares: Amplificación de ácidos nucléicos del parásito
(PCR)
Esta técnica se basa
en la amplificación de fragmentos de minicírculos de ADN del cinetoplasto, ó de
otros ácidos nucléicos del parásito. Este procedimiento para detectar T.cruzi
puede ser aplicado en muestras de sangre, heces de triatominos ó de otros
materiales biológicos y permiten obtener una sensibilidad bastante alta.
Métodos Serológicos
Consisten en la
detección de anticuerpos (de la clase IgM, IgG) en el suero de los pacientes
infectados con T. cruzi, generados en el curso de la infección. Los
métodos usados son:
1. Ensayo inmunoenzimático
(ELISA): Permite observar la presencia de anticuerpos antiinmunoglobulinas
ligados a una enzima que en presencia de su sustrato forma un producto
colorido. Por ser una prueba colorimétrica el resultado es definido por la
lectura de la absorbancia o densidad óptica y usualmente cada estuche comercial
tiene su forma de calcular el punto de corte, por encima o por debajo del cual
las muestras se consideran reactivas o no. Los resultados alrededor de los
puntos de corte se clasifican como indeterminadas y en ese caso la muestra
deben ser remitida a los laboratorios de referencia para ser procesadas por
otras técnicas (7) (17).
2.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI): los anticuerpos presentes en el suero del
paciente infectado con T. cruzi son colocados sobre una lámina que
contiene el antígeno (formas epimastigotes de T. cruzi) y son revelados a
través de anticuerpos anti-inmunoglobulina humana unidos a fluoresceína (7).El
resultado se visualiza en microscopio de fluorescencia con luz ultravioleta y
presentar falsos positivos al presentarse reactividad cruzada con otros
parásitos como Leishmania spp o Trypanosoma rangeli (22).Con títulos mayor o
igual a 1:32 se considera que la prueba es reactiva. Es la prueba más usada en
nuestro país para el seguimiento a los pacientes postratamiento.
3. Hemoaglutinación
indirecta (HAI): la superficie de los Hematíes son sensibilizados con antígenos
de T. cruzi adsorbidos y en presencia de los anticuerpos contra el
parasito presentes en el suero del paciente se produce una reacción antígeno
–anticuerpo que genera aglutinación de los eritrocitos, la cual puede ser
visualizada. El informe del resultado depende del punto de corte señalado por
la información técnica del kit correspondiente.
FLUJOGRAMAS PARA EL
DIAGNOSTICO
Los pilares para el
diagnóstico de cualquier infección, incluida la tripanosomiasis americana son:
información clínica, epidemiológica y de laboratorio. Teniendo en cuenta estos
tres elementos a continuación se describirá para cada una de las fase los
flujogramas diagnóstico.
Fase Aguda.
Se debe realizar en
paralelo los métodos parasitológicos directos y los métodos serológicos. Si por
métodos parasitológicos directos se encuentra el parasito, se confirma la
infección; pero si no se encuentra, se deben repetir las pruebas parasitológico
diariamente durante almenos 3 días o hasta que el caso se descarte. Si los
métodos en fresco no arrojan resultados se deben realizar los métodos de
concentración. Si se tiene la posibilidad de realizar IFI para detectar IgM y
la prueba es reactiva, la interpretación de la prueba se debe acompañar de un
cuadro clínico y un escenario epidemiológico probable para confirmar el caso
agudo. Recordar que la cinética de IgM en fase aguda permite observar su
presencia en títulos bajos a partir de los 15 o 20 días de iniciado los
síntomas, aumentando los mismos entre los 30 y 60 días para declinar
posteriormente (22). También se puede determinar la presencia de IgG para
diagnosticar el caso como agudo así: si se confirma la infección por T.
cruzi por la presencia de anticuerpos IgG por dos métodos de principio
diferente (primero se toma ELISA y luego se confirma el resultado con IFI) y si
a los 21 días de haberse realizado la prueba IFI, los títulos se elevan en 3 o
más diluciones o si existe seroconversión frente a otra prueba de IFI de
control, se dice que el caso confirmado de Chagas es agudo. Si no es posible
confirmar el caso siguiendo el flujograma de la Anexo 1, pero tiene serología
positiva para anticuerpos IgG contra T. cruzi por dos pruebas con
metodologías diferentes, con evidencias clínicas y/o epidemiológicas
indicativas de enfermedad de Chagas aguda, se confirma el caso agudo. O también
en caso de seguir la sospecha y se obtienen pruebas parasitológico indirectas o
moleculares positivas el caso se confirma como agudo.
Fase Crónica.
Debido que en la fase
crónica la parasitemia es baja e inconstante, la determinación de la presencia
de anticuerpos IgG a través de métodos serológicos constituye la piedra angular
en el diagnóstico de la infección crónica .Para confirmar un diagnostico se
deben solicitar serología por lo menos con dos pruebas de principios
diferentes, si las dos pruebas resultaran concordantes, negativas o positivas,
la posibilidad del acierto en el diagnóstico es superior al
95%.Si el caso es
discordante porque la segunda prueba es negativa se debe realizar una tercera
prueba de principio o antígeno diferente. La prueba de ELISA se recomienda como
el método inicial y siendo positiva, el sistema debe garantizar la realización
de la segunda prueba generalmente IFI.Anexo 2.
Para el caso del
tamizaje de donantes de sangre la recomendación nacional es una prueba tipo
Elisa o quimioluminiscencia, la cual ha demostrado alta sensibilidad, adecuada
especificidad y pueden estandarizarse como pruebas de rutina en análisis
masivos. Los bancos de sangre deben enviar los sueros hallados doblemente
reactivos a los Laboratorios de referencia o a los LSP con el fin que se
confirme serológicamente esta muestra, Anexo 3. Deben acompañar la muestra de
los datos que permitan la ubicación del donante y su tipo de filiación social o
plan de beneficio de salud en caso de que requiera ser tratado.
